Subjektive klageerweiterung Muster

Eine Erweiterung der SOAP-Note ist die SOOOAAP-Note. SOOOAAP erweitert SOAP selektiv, indem es mit leicht zu merkenden Risikominderungstechniken eingebettet wird. Diese Dokumentationstechnik kann dazu beitragen, die Kommunikation zu verbessern, die Patientenversorgung zu verbessern und Das Risiko zu verringern, mit Fehlverhalten belastet zu werden. SOOOAAP umfasst nicht nur subjektive und objektive Informationen, sondern auch die Meinung, Optionen, Beratung und vereinbarten Plan, wie vom Anbieter und der Reaktion des Patienten und/oder Betreuers festgestellt. Dieses Format fördert die Zwei-Wege-Kommunikation, die Patientenbeteiligung und die informierte Zustimmung des Patienten. Darüber hinaus wird in dem Vermerk die Übernahme der Verantwortung des Patienten für die Weiterverfolgung des Gesundheitsplans erfasst. Die SOOOAAP-Dokumentation ändert den traditionellen Fokus der Dokumentation auf einen patientenzentrierteren Ansatz. Traditionell haben Gesundheitsdienstleister Dokumentation verwendet, um untereinander zu kommunizieren. Dieser Ansatz schafft Probleme, wenn Vorwürfe wegen Fehlverhaltens erhoben werden, da die Anbieter davon ausgehen können, dass eine bestimmte Art von Pflege- oder Pflegetätigkeit durchgeführt wurde, aber wenn sie nicht eindeutig dokumentiert wurde, kann es so aussehen, als ob es Fahrlässigkeit bei weggelassenen Grundversorgungsaktivitäten gab. Der Abschnitt SOOOAAP Explained (unten) enthält eine umfassendere Beschreibung des SOOOAAP und hilft, die Änderung der Dokumentation von der Bereitstellung als Anbietertool zu einem Tool, in dem Anbieter- und Patienteneingaben vorhanden sind, abzuleiten. Die enthaltenen subjektiven Daten sollten durch Patientenzitate angetrieben werden, um Ihre Aufmerksamkeit für den Patienten zu demonstrieren, und es sollten die wichtigsten Bereiche der Besorgnis hervorheben.

Zu den objektiven Informationen sollten beobachtete Ereignisse gehören, die Bewertungskompetenzen und geeignete Diagnoseinstrumente nutzen. Bedenken im Zusammenhang mit der Werkzeuggültigkeit sollten in der Notiz angegeben werden (d. h. eine fragwürdig genaue Blutdruckmanschette oder eine schlecht sitzende Manschette). Dokumentieren Sie, ob ein Begleiter während einer Prüfung anwesend war, wenn sensible Verfahren durchgeführt werden (d. h. Brustuntersuchungen). Wählen Sie Ihre Worte sorgfältig und vermeiden Sie urteilende oder potenziell wutaufregende Deskriptoren von Individuen. Der Meinungsabschnitt ähnelt der Bewertung, ist jedoch umfassender, da er die Daten überprüft, die Ihre Bewertung unterstützen, und einen Grund für Pflegeentscheidungen und Empfehlungen liefert. Es ist angebracht, Patienten und Familien wissen zu lassen, dass die Diagnose möglicherweise nicht endgültig ist, sondern dass sie in Arbeit ist. Sie können denken, dass der Schmerz, zum Beispiel, normal im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff ist, aber Sie informieren den Patienten, dass Sie eine angemessene Dosis von Schmerzmitteln geben und in 1 Stunde neu bewerten.

Nach der Stellungnahme sollten die Behandlungsmöglichkeiten abgegrenzt werden, und es sollte eine Dokumentation darüber vorliegen, dass der Patient mit dem, was Sie gesagt haben, einverstanden oder nicht einverstanden ist. In Fällen, in denen ein Patient die Behandlung verweigert, dokumentieren Sie, dass er oder sie die Auswirkungen der Verweigerung versteht. Der nächste Abschnitt Ihrer Notiz sollte sich auf Ihre Ratschläge an den Patienten konzentrieren. Hier hat der Anbieter die Möglichkeit, Fachwissen auszutauschen und die Wahl des Patienten zu lenken. Dokumentieren Sie Ihre Verstärkung des Auftraggebers, dass Sie Informationen und Ratschläge bereitstellen, und ermöglichen und ermutigen Sie den Patienten, seine eigene Entscheidung über die Pflege zu treffen. Dokumentieren Sie kontinuierlich Empfehlungen zur Gesundheitsförderung und Präventionstechniken (d. h. Raucherentwöhnung und -übung), unabhängig davon, ob diese mit dem sich darstellenden Problem zusammenhängen oder nicht. Dies ist ein Beweis für Ihr Anliegen und Interesse an der ganzen Person. Dokumentieren Sie schließlich den Plan, der zwischen Ihnen und Ihrem Patienten vereinbart wurde. Geben Sie beispielsweise an, dass die Interaktion zwischen Patient und Anbieter zu einer Entscheidung geführt hat, den Blutdruck morgen erneut zu überprüfen, und wenden Sie sich dann an die weitere Behandlung, wenn der Blutdruck noch hoch ist.

Geben Sie an, ob der Patient den Plan versteht und mit ihm einverstanden ist.